Informes y calidad
Analizar por qué pasó algo
La diferencia entre corregir un caso y corregir la causa.
Un fallo se corrige en minutos: se rehace el documento, se llama al proveedor, se repite el envío. Lo que cuesta es que no vuelva, y para eso hay que saber por qué pasó — que casi nunca es lo que parece a primera vista.
Bajar un nivel, tres veces
La técnica es simple: preguntar «¿y por qué?» tres veces sobre la respuesta anterior. Casi siempre en la tercera aparece algo que se puede cambiar, y en la primera solo aparece una persona.
| Nivel | Respuesta típica | Qué se puede hacer con ella |
|---|---|---|
| Primera | «Se le olvidó a alguien» | Nada. Es un nombre, no una causa |
| Segunda | «No había forma de saber que tocaba» | Ya se puede trabajar |
| Tercera | «Ese documento no tenía caducidad marcada» | Esto sí se arregla, y para todos |
Importante
Si la conclusión de un análisis es el nombre de una persona, el análisis no ha terminado. Las personas se equivocan; lo que hay que buscar es qué permitió que ese error llegara a producir consecuencias sin que nada lo parara antes.
Cómo se comprueba que la corrección funcionó
- 1
Definid qué tendría que dejar de pasar
En una frase concreta y medible, no «mejorar el control».
- 2
Poned una fecha para mirarlo
Tres meses suele bastar para saber si se repite.
- 3
Cerrad solo entonces
Cerrar el día que se aplica la corrección es cerrar sin saber si funcionó.
Ojo con esto
Cuidado con la corrección que consiste en pedirle a alguien que tenga más cuidado. No es una acción correctiva: es la misma situación con una persona más presionada, y falla igual en cuanto haya un día malo.
Ten en cuenta
Los análisis que sirven suelen acabar en un cambio pequeño y aburrido: marcar una caducidad, cambiar el título de una solicitud, asignar un responsable. Los que acaban en un procedimiento nuevo de diez páginas rara vez cambian nada.
›¿Hay que hacerlo con todas las incidencias?
No. Con las que tienen consecuencias y con las que se repiten.
›¿Quién debería hacerlo?
Alguien que no esté implicado directamente, si es posible.
›¿Y si la causa está fuera de nuestra empresa?
Se documenta igual: la acción entonces es sobre la relación con ese tercero.
Un caso real
La situación
Una empresa concluye que un seguro venció «porque se le pasó a la responsable de compras».
Qué haces
- Baja dos niveles más: ese tipo de documento no tenía caducidad marcada
Qué consigues
Corrige la configuración y el problema deja de poder repetirse con nadie, no solo con ella.
La situación
Pasa algo y el análisis se hace de memoria dos semanas después.
Qué haces
- Consulta la secuencia registrada con fechas
- Identifica en qué paso concreto falló
- Registra la causa y la acción con fecha de revisión
Qué consigues
El análisis parte de hechos y la acción se puede comprobar meses después.
La situación
Se busca un culpable en lugar de una causa.
Qué haces
- Mira qué paso del proceso lo permitió
Qué consigues
La acción corrige el proceso y no a una persona.
La situación
Se identifica la causa y no se cambia nada.
Qué haces
- Registra la acción con responsable y fecha
Qué consigues
El análisis produce un cambio.
La situación
El mismo problema vuelve a los seis meses.
Qué haces
- Consulta si ya había pasado antes
Qué consigues
La causa se ataca en lugar del síntoma.
La situación
El análisis se queda en un documento que nadie abre.
Qué haces
- Regístralo en el expediente del incidente
Qué consigues
Se encuentra cuando vuelve a hacer falta.
Este artículo responde a
- análisis de causa raíz
- por qué se repite el mismo fallo
- acción correctiva eficaz
- investigar una incidencia